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男子投保3000万后身故 保险公司赔不赔
2014-12-04 09:24:59  来源:证券日报   评论(加载中) |     记者:刘敬元
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    赔,还是不赔,这于网销保险是个问题。

    一男子开车坠入山谷后身亡,此前,其曾在6个月内通过网络和电话向十多家保险公司投保,保险金额合计逾3000万元。近日的这一“意外”事故发生后,涉及的这十多家险企面临赔付与否的选择。

    记者采访得知,一定程度上,这种“同一被保险人集中多险企高额投保”情况的出现是保险公司为自己埋下的风险,因为他们在互联网平台上销售保险时,普遍没有设置询问客户是否已投保其他保险公司产品的环节。而这种“是否已投保”的相关信息在险企线下传统渠道被认为是重要的需“告知事项”,被列在保险合同的显著位置,并足以影响保险公司对是否拒保或者提高保险费率的决定。

    “网上卖保险往往不问客户是否已经投保,这是不是保险公司设下的一个陷阱?保险公司是不是给自己留了后路?”一位从业十多年的营销员有着自己对这种现象的担忧,“这又会不会成为客户的损失?”

    接受记者采访的律师认为,除非公安机关给出这一男子为自杀的结论,且保险公司相应产品有对自杀免责的条款,否则,保险公司依照保险合同必须对客户进行赔付,即便客户是故意为之,但此前保险公司毕竟主动放弃了核保、拒保的权利。

    某险企创新业务部负责人则称,保险公司内部乃至同业之间早就讨论过网销防范客户道德风险反保险欺诈的问题,最终没有设置“是否已投保”的问题,一是基于提升客户体验的考虑,二是因为,流程在询问之后没有相应配套支持系统,询问与否基本没差。

    是否应该理赔

    媒体引述几家公司相关人士的话称,一位被保险人,集中在一段时间向多家保险公司投保同类型保险的案例比较特别,由于目前距离事件发生时间较短,仍须进一步调查,暂无法给出理赔或不予赔付的决定。

    在云南震序律师事务所张宏雷律师看来,保险公司不能因为这位客户是“多买”而“不多赔”, “多买多赔”是人寿保险的基本原理,理赔应该依据保险条款,既然保险合同已经成立,保险公司就应该理赔。

    张宏雷对记者称,保险公司拒赔要符合法律规定和条款规定。这种情况下,只有保险产品有自杀免责条款,同时公安机关调查之后确定客户是自杀的,自杀免责条款才能起到作用,保险公司才可以拒赔。“如果公安机关不能证明是自杀,即便有自杀免责条款,保险公司不赔付也是没有法律依据的。”

    他认为,即便这一客户属于有道德风险的一类,而道德风险已经在签订保单后兑现,保险公司没有依法或依保险合同行使自己审核的权利、拒保的权利,在保险事故发生之后不能做“有罪推定”。因此,如果证明不了客户是故意的,或者是在不适用自杀免责条款的话,保险公司应该予以理赔。

    而保险公司关心案件真相的原因在于,投保人有“如实告知”义务,一旦能够证实该客户故意隐瞒重大事实,保险公司可以解除保险合同,从而不予赔付。

    现行《保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

    张宏雷认为,此类网销案例中,保险公司根据《保险法》上述规定行使权利存在一定难度。首先,保险公司要拿出证据,证明客户没有如实告知。其次,我国使用的是“询问告知形式”,客户告知义务的内容就是在保险公司的询问范围,保险公司没有询问客户是否已经投保,客户不用告知。

    “是否已投保”缺失

    因此,张宏雷认为,保险公司在互联网销售保险时,设置“是否已投保”的询问有一定作用。一方面,设置了相关询问之后,保险公司就可以对客户的道德风险有一定的过滤。另一方面,客户必须对投保过的保险、投保了多少保险等信息如实告知保险公司,否则,这就有可能构成他未来获得赔付的障碍—如果客户明明买了其他保险公司的保险却选择没有投保过,或者买了5份保险告知买了3份,那么保险公司可以在合同成立的两年之内依法解除保险合同。

    “如果投保了十家保险公司,每一家公司都没有询问(客户已经投保的情况),我可以说这位客户是钻了法律的空子,但是他这种行为发生后形成的保险合同是合法的。”张宏雷对记者称,普遍没有设置询问客户是否投保的信息的这一环,是保险公司留给自己的风险。

    据记者采访了解,在传统的营销员一对一式的渠道,在签单过程中,保险公司会在保险合同的显眼位置设置“告知事项”,其中就包括投保人是否已经投保人身保险合同,如果选择“是”,保险公司还会进一步询问包括已经投保的产品、所属公司、保险金额、投保日期等内容。

    某外资寿险公司从业十多年的营销员称,在线下的传统渠道,如果客户告知已经投保其他公司产品,保险公司会将其作为是否承保的一个参考。“假设一个客户在一家保险公司投保了保额上百万元的保险,他还想在另外一家公司投保同样保额的保单,如果这时候他告知已投保的情况,那么第二家公司绝对会严格核保,按照两倍保额的情况来审核客户的身体及财务状况;而他如果没告知已投保,可能会比较容易获得第二张保单。”

    而对于互联网保险销售不向客户询问“是否已投保”,保险公司并非没有意识到风险,但行业普遍没有采取行动弥补这一“漏洞”。

    对于没有作为的原因,记者从某险企创新业务部负责人得知,保险公司主要有两方面考虑。一是提升客户体验的主动为之;互联网讲究客户体验,加太多投保细节和信息询问的话,客户不理解,体验不好。二是没有相关配套支持的不得已为之;客户回答已经投保或没有投保,对他的投保结果没有影响,因为流程上没有设计后续的数据筛选和核实,后台没有建立配套的支持系统,设置问题也起不到作用。

    此外,记者还听到一种声音,即,保险公司没有采取行动主要原因在于,保险公司确信互联网保险达到一定客户基数后,在正常出险、恶意投保等道德风险发生的情况下,业务总体上仍不会亏本,只是说具体到类似的欺诈案例,保险公司是亏本的,所以他们觉得没有必要过于严格地审核网络投保客户。

    如何化解逆选择风险

    事实上,关于客户网上多家险企累计投保达到高保额后骗保的案例,国内已经发生过多起,保险公司吃了不少亏,保险公司内部以及同业之间也讨论了几年时间,此类的反保险欺诈成为越来越热的话题。

    业内普遍认为,这种反保险欺诈行动一定不是一家保险公司或者保险中介行业能做到的,需要监管部门领导行业一起行动,建立安全体系。

    上述险企创新业务部负责人对记者透露,中国保险行业协会正在牵头建立保险业信息共享平台。目前的一个思路是,要求各家保险公司如实上传客户基本投保数据,平台设计标准查询接口,对投保的客户,保险公司通过查询了解其在同业投保情况。当客户出现在互联网上频繁、大额等异常投保情况时,进行人工核实,必要时引导客户线下投保,以此规避道德风险。

    而早在去年,记者就从某险企电商部高管处得知,在互联网业务起步阶段,客户逆选择是他们尤其担忧的风险,需要保险公司更为关注和花更多力气解决,保险业要做的是不断地了解新的诈骗方式,并研究采取应对措施,最基本的,就是不断地完善网上投保流程的风控体系,包括投保的告知、核保、签名、支付等各个阶段。(本报见习记者 刘敬元)

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